Уважаемый гость!

Для более эффективной и правильной работы сайта мы используем файлы cookie.
Подробнее - тут.

Заявления о согласии и отказе

ООО «ГУРЗУФ ЦЕНТР»

____________________________________

____________________________________

                                                                             (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)                                                                                                    

                                     адрес _______________________________      __________________________________­­­­­­­­­­­­­­­_,

                                     телефон ____________________________,

                                     адрес электронной почты ______________

 

 

Заявление

о согласии (или: об отказе в даче согласия) гражданина

(или: его законного представителя) на разглашение сведений,

составляющий врачебную тайну


 

    На основании п. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации» с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  другим  гражданам,  в том числе должностным  лицам,  в  целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения  научных  исследований,  их  опубликования  в  научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

    На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», _____________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

заявляет о своем согласии (или: об отказе в даче согласия) на разглашение в форме _______________________ сведений, составляющих врачебную тайну (для представителя гражданина: о пациенте _______________________________________________________),

                                                                          (Ф.И.О., дата рождения пациента)

а именно: ____________________________________________________________________.

                                                                         (перечень разглашаемых сведений)


 

    «___» __________ ____ г.



 

    Пациент (представитель):

    _______________/______________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

 

Скачать образец

 

 

Форма

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

 

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г.  № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г.  № 24082) (далее  - виды медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).  Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

 

"__" __________________ г.

(дата оформления)

 

Скачать образец

Уважаемые отдыхающие!

В соответствии с изменениями в Указе Главы Республики Крым от 22 октября 2021 года № 263-У «О внесении изменений в Указ Главы Республики Крым от 17 марта 2020 года № 63-У» вводятся следующие обязательные условия при размещении в номерной фонд ООО «Гурзуф Центр» с 25.10.2021 года:

1. независимо от возраста все отдыхающие обязаны предъявить отрицательные результаты лабораторного исследования материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19, действующий 48 часов от времени результата лабораторного исследования;

2. лица старше 18 лет обязаны предъявить сертификат о прохождении вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 или QR-кода, полученного с использованием
специализированного приложения Единого портала государственных и муниципальных услуг либо сертификат о перенесенном заболевании COVID-19 или QR-кода, полученного с использованием специализированного приложения Единого портала государственных и муниципальных услуг. Лица, имеющие противопоказания к вакцинации, должны предоставить медицинский документ, подтверждающий наличие медицинских противопоказаний, заверенного лечащим врачом и руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации.

Спасибо