ООО «ГУРЗУФ ЦЕНТР»
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)
адрес _______________________________ ___________________________________,
телефон ____________________________,
адрес электронной почты ______________
Заявление
о согласии (или: об отказе в даче согласия) гражданина
(или: его законного представителя) на разглашение сведений,
составляющий врачебную тайну
На основании п. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)
заявляет о своем согласии (или: об отказе в даче согласия) на разглашение в форме _______________________ сведений, составляющих врачебную тайну (для представителя гражданина: о пациенте _______________________________________________________),
(Ф.И.О., дата рождения пациента)
а именно: ____________________________________________________________________.
(перечень разглашаемых сведений)
«___» __________ ____ г.
Пациент (представитель):
_______________/______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Форма отказа от медицинского вмешательства
Я, _________________________________________________ "__" ______ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина
либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: __________________________________________________
(адрес места жительства либо законного представителя гражданина )
в отношении ____________________________________________ "__" ______ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
при подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи
в ____________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
Медицинским работником ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
___________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или
законного представителя гражданина)
___________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"__" ___________20___ г.
(дата оформления)
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
по адресу:
__________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ___________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ______________________________ ____ г. рождения, проживающего
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
по адресу:
__________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г. N 390н далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти. __________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
___________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
_________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"__" ___________ г.
(дата оформления)
