Уважаемый гость!

Для более эффективной и правильной работы сайта мы используем файлы cookie.
Подробнее - тут.

Заявления о согласии и отказе

ООО «ГУРЗУФ ЦЕНТР»

____________________________________

____________________________________

                                                                             (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)                                                                                                    

                                     адрес _______________________________      __________________________________­­­­­­­­­­­­­­­_,

                                     телефон ____________________________,

                                     адрес электронной почты ______________

 

 

Заявление

о согласии (или: об отказе в даче согласия) гражданина

(или: его законного представителя) на разглашение сведений,

составляющий врачебную тайну


 

    На основании п. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации» с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  другим  гражданам,  в том числе должностным  лицам,  в  целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения  научных  исследований,  их  опубликования  в  научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

    На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», _____________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

заявляет о своем согласии (или: об отказе в даче согласия) на разглашение в форме _______________________ сведений, составляющих врачебную тайну (для представителя гражданина: о пациенте _______________________________________________________),

                                                                          (Ф.И.О., дата рождения пациента)

а именно: ____________________________________________________________________.

                                                                         (перечень разглашаемых сведений)


 

    «___» __________ ____ г.



 

    Пациент (представитель):

    _______________/______________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

 

Скачать образец

 

 

Форма отказа от медицинского вмешательства

 

Я, _________________________________________________ "__" ______ г. рождения,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина
                                                             либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________

                                                     (адрес места жительства либо законного представителя гражданина   )                                                                                    

в отношении ____________________________________________ "__" ______ г. рождения,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
                                 при подписании отказа законным представителем)

при     оказании     мне     (представляемому     лицу)  первичной медико-санитарной помощи
в ____________________________________________________________________________
                                 (полное наименование медицинской организации)

отказываюсь   от   следующих   видов   медицинских   вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе  врача  и  медицинской  организации для получения первичной медико-санитарной   помощи,   утвержденный   приказом Министерства здравоохранения  и   социального  развития  Российской   Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
                            (наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

Медицинским работником ______________________________________________________
                                                        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                         медицинского работника)

в  доступной  для  меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа  от  вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются   возможные   последствия   отказа  от вышеуказанного (вышеуказанных)  вида  (видов)  медицинского  вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

Мне    разъяснено,    что    при    возникновении  необходимости в осуществлении    одного    или    нескольких    видов  медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право  оформить  информированное  добровольное  согласие  на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.

 

___________ ______________________________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или
законного представителя гражданина)

 

___________ ______________________________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

 

"__" ___________20___ г.

(дата оформления)

 

Скачать образец

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

 

Я, ___________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

 "__" ________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный
     (дата рождения гражданина либо законного представителя)

 по адресу:

 __________________________________________________________________
    (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

 проживающий по адресу: ___________________________________________
                       (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

 в отношении ______________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

 "__" ______________________________ ____ г. рождения, проживающего
 (дата рождения пациента при подписании законным представителем)

 по адресу:

 __________________________________________________________________
        (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на  виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г.  N 390н далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

в ________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)

 Медицинским работником ___________________________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,  законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти. __________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный телефон)

__________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный телефон)

___________ ______________________________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

   _________ ______________________________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

  

                                                "__" ___________ г.

                                                 (дата оформления)

Скачать образец

Уважаемые отдыхающие!

При размещении в санатории «Пушкино» и в гостевом доме «Вилла Феличе» с питанием в «Пушкино» независимо от возраста все отдыхающие обязаны предъявить отрицательные результаты лабораторного исследования материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19, действующие 48 часов от времени результата лабораторного исследования.

При отсутствии результатов тестов необходимо будет в обязательном порядке пройти экспресс-тест при заселении.

Спасибо